【胃肠疾病】Hp感染及其相关疾病防控100问 ( 7-11问 )

来源/消化界(zhgxhj)

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由上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科刘文忠教授担任主编，由南昌大学第一附属医院消化内科吕农华教授担任顾问的《幽门螺杆菌感染及其相关疾病防控100问》（简称：100问）已于近日完稿。“消化界”独家首发《100问》，《100问》涵盖了幽门螺杆菌感染及相关疾病的详尽的防治知识，可以作为《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》完整解读和内容更新，敬请关注！

本期主题：

一、幽门螺杆菌致病性

7. 无症状幽门螺杆菌感染者是健康携带者吗？

8. 为什么说幽门螺杆菌胃炎是一种感染性疾病？

9. 幽门螺杆菌感染可引起哪些疾病？

10. 为什么幽门螺杆菌感染后可发生不同的临床结局？

11. 幽门螺杆菌感染后发生的结局可以预测吗？

7. 无症状幽门螺杆菌感染者是健康携带者吗？

人群调查显示，约70%的幽门螺杆菌感染者无症状。国内有人认为，这部分无症状感染者属于“健康携带者”，这一观点是错误的。

幽门螺杆菌感染者均存在慢性活动性胃炎，因此这些无症状感染者至少存在慢性活动性胃炎，部分已存在胃黏膜萎缩/肠化生，不排除已存在消化性溃疡（约20%的消化性溃疡无症状）甚至胃癌（多数早期胃癌无症状）（图1-10）。健康体检幽门螺杆菌感染者胃镜及胃黏膜病理分析显示，无症状感染者与有症状感染者相比，消化性溃疡、胃黏膜糜烂和萎缩性胃炎的检出率无显著差异（图1-11）。

此外，无症状感染者也是重要的传染源，始终具有传染性，是幽门螺杆菌感染防控的重要对象，因此无症状幽门螺杆菌感染者至少是幽门螺杆菌胃炎患者。

图1-10

图1-11

主要参考文献：

1. Graham DY. The only good Helicobacter pylori is a dead Helicobacter pylori.  Lancet. 1997;350(9070):70-71.2. Sugano K, Tack J, Kuipers EJ, Graham DY, et al. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis. Gut. 2015;64(9):1353-1367。3. El-Serag HB, Kao JY, Kanwal F, et al. Houston Consensus Conference on Testing for Helicobacter pylori Infection in the United States. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018 Jul;16(7):992-1002。4. 刘芸、皇甫云、王蔚虹等. 健康体检幽门螺杆菌感染者胃镜及病理分析  疾病监测 2018;33:289-293.

8. 为什么说幽门螺杆菌胃炎是一种感染性疾病？

幽门螺杆菌胃炎即幽门螺杆菌感染引起的胃炎，后者包括急性胃炎和慢性胃炎，急性胃炎病程短暂，难以诊断，因此多指慢性胃炎。2015年发表的《幽门螺杆菌胃炎京都全球共识》将幽门螺杆菌胃炎定义为一种感染性（传染性）疾病，此后国际和国内相关的共识均接受这一观点。

感染性疾病的定义是“病原体感染引起疾病”。幽门螺杆菌（病原体）感染者均存在慢性活动性胃炎（疾病），幽门螺杆菌感染引起慢性活动性胃炎的证据符合Koch法则（证实两者之间的因果关系）。1985年Marshall作为志愿者吞服幽门螺杆菌证实引起胃炎的研究以及其他研究结果满足了Koch法则；2005年幽门螺杆菌的研究成果获得诺贝尔医学奖；2005年Harrison内科学已将幽门螺杆菌感染列入感染性疾病范畴，2007年我国传染病学教材列入了幽门螺杆菌感染（图1-12）。因此，2015年将幽门螺杆菌胃炎定义为一种感染性疾病已是迟到的共识，而不是激进的观点。

图1-12

主要参考文献：

1. Sugano K, Tack J, Kuipers EJ, Graham DY, et al. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis. Gut. 2015;64(9):1353-1367.2. 刘文忠. “幽门螺杆菌胃炎京都全球共识” 解读   胃肠病学 2015;20:449-3. 刘文忠、谢勇、陆红等. 第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告  中华消化杂志 2017;37:364-4. Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain CA, et al. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut. 2017 Jan;66(1):6-30.5. Marshall BJ, Armstrong JA, McGechie DB, et al. Attempt to fulfil Koch's postulates for pyloric Campylobacter. Med J Aust. 1985 Apr 15;142(8):436-439.

9. 幽门螺杆菌感染可引起哪些疾病？

幽门螺杆菌感染相关的疾病可分成胃十二指肠疾病和胃外疾病（extragastric disease）。“相关疾病”仅表明幽门螺杆菌感染与疾病呈正相关，并未表明是幽门螺杆菌感染导致该病。要证实两者之间的因果关系，严格地讲，相关证据需要符合Koch法则（Koch postulates）或Hill标准（Hill criteria）。在幽门螺杆菌相关疾病中仅幽门螺杆菌与慢性胃炎的关系符合Koch法则，与消化性溃疡的关系符合Hill标准。

Koch法则和Hill标准过于严格，即使不符合法则/标准，如有充分证据表明，病原体和疾病呈正相关，去除病原体后对疾病有益，那么就可初步认定幽门螺杆菌感染引起或参与该病发生。幽门螺杆菌感染引起的相关疾病及演变见图13。

最新发表的日本幽门螺杆菌感染处理指南基于循证医学原则修改了根除幽门螺杆菌指征，标注了相应的推荐等级和证据水平，从中可以了解幽门螺杆菌引起或可能参与的疾病（图1-14）。

图1-13

图1-14

主要参考文献：

1. Lowe AM, Yansouni CP, Behr MA. Causality and gastrointestinal infections: Koch, Hill, and Crohn's. Lancet Infect Dis. 2008;8(11):720-726.2. Marshall BJ, Armstrong JA, McGechie DB, et al. Attempt to fulfil Koch's postulates for pyloric Campylobacter. Med J Aust. 1985;142:436-439.3. Malfertheiner P, Link A, Selgrad M. Helicobacter pylori: perspectives and time trends. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2014;11:628-638.4. Gravina AG, Zagari RM, De Musis C, et al. Helicobacter pylori and extragastric diseases: A review. World J Gastroenterol. 2018;24:3204-3221.5. Kato M, Ota H, Okuda M, et al. Guidelines for the management of Helicobacter pylori infection in Japan: 2016 Revised Edition. Helicobacter. 2019;24(4):e12597.

10. 为什么幽门螺杆菌感染后可发生不同的临床结局？

幽门螺杆菌感染引起不同结局是其与宿主（遗传）因素和环境因素共同作用的结果。

幽门螺杆菌胃炎胃内分布部位（胃窦为主、胃体为主和全胃）在很大程度上决定了其感染后胃酸分泌变化，而胃酸分泌水平高低可影响感染结局。例如，胃窦感染为主者胃酸分泌多数增加，十二指肠溃疡发生风险增加（十二指肠溃疡表型胃炎）；胃体感染为主者胃酸分泌降低，胃癌发生风险增加（胃癌表型胃炎）；多数轻度全胃炎患者胃酸分泌无明显改变（单纯慢性胃炎表型）（图1-15）。

幽门螺杆菌感染后发生何种表型（phenotype）胃炎的决定因素仍不完全清楚。不同幽门螺杆菌菌株的毒力因子存在差异。遗传因素中宿主的一些细胞因子基因多态性起关键作用，包括白介素-1、白介素-10和肿瘤坏死因子-α等。例如，白介素-1B基因多态性决定了幽门螺杆菌感染后不同个体产生的白介素-1水平高低。白介素-1有强烈抑制胃酸分泌作用，白介素-1产生水平高者，则胃酸分泌低，幽门螺杆菌可在胃体定植（胃体壁细胞分泌胃酸），引起胃体为主胃炎；反之，则胃酸分泌升高，幽门螺杆菌主要在胃窦定植，引起胃窦为主胃炎。高盐饮食、吸烟等是可能的环境因素，这些因素促进胃体胃炎发生，与胃癌发生危险性增加相关。

图1-15

主要参考文献：

1. Romano M, Ricci V, Zarrilli R. Mechanisms of disease: Helicobacter pylori-related gastric carcinogenesis--implications for chemoprevention. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2006 Nov;3(11):622-632.2. El-Omar EM, Rabkin CS, Gammon MD, et al. Increased risk of noncardia gastric cancer associated with proinflammatory cytokine gene polymorphisms. Gastroenterology. 2003 May;124(5):1193-1201.3. Amieva MR1, El-Omar EM. Host-bacterial interactions in Helicobacter pylori infection. Gastroenterology. 2008 Jan;134(1):306-323.

11. 幽门螺杆菌感染后发生的结局可以预测吗？

虽然上面已阐述了影响幽门螺杆菌感染临床结局的一些因素，但幽门螺杆菌感染后发生何种疾病的决定因素仍不完全清楚，而且决定因素来自幽门螺杆菌毒力因子、宿主遗传因素和环境因素等多方面，是这些因素综合作用的结果（图1-16）。因此，除少数感染者可以预测外（例如，年龄 >70岁无胃黏膜萎缩/肠化生的幽门螺杆菌感染者发生肠型胃癌风险较低），总体上幽门螺杆菌感染后发生的结局难以预测，尤其是年轻感染者。幽门螺杆菌感染后发生的结局难以预测，这也是 “幽门螺杆菌胃炎京都全球共识” 强调要治疗所有幽门螺杆菌感染者的理由之一，因为即使目前感染后仅是单纯的慢性胃炎，但不排除今后会发生胃黏膜萎缩/肠化生、消化性溃疡、胃癌等严重疾病。

图1-16

主要参考文献：

1. Sugano K, Tack J, Kuipers EJ, Graham DY, et al. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis. Gut. 2015;64(9):1353-1367.2. El-Serag HB, Kao JY, Kanwal F, et al. Houston Consensus Conference on Testing for Helicobacter pylori Infection in the United States. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018 Jul;16(7):992-1002.3. Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain CA, et al. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut. 2017 Jan;66(1):6-30.

下

期

预

告

：

二、幽门螺杆菌根除指征

1. 目前幽门螺杆菌根除指征包括哪些？

2. 如何解释WGO提出的“治疗所有幽门螺杆菌阳性者，如无意治疗就不要检测”?

3. 如何解释《幽门螺杆菌胃炎京东全球共识》提出的“治疗所有幽门螺杆菌阳性者，除非有抗衡因素”?

4. 幽门螺杆菌胃炎是一种感染性疾病，为什么目前还需要根除指征？

5. 什么是消化不良处理中幽门螺杆菌“检测和治疗”策略？

6. 体检发现的无症状幽门螺杆菌感染者需要根除治疗吗？

7. 根除幽门螺杆菌的抗衡因素有哪些？

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